Protesi al ginocchio

Pretesi al ginocchio

È un intervento chirurgico con il quale vengono impiantati nell’articolazione del ginocchio alcuni componenti in plastica e metallo. L’estremità inferiore del femore e quella superiore della tibia vengono asportate attraverso un’incisione praticata sulla parte anteriore del ginocchio e sostituite con una protesi composta da un elemento in metallo (estremità del femore) e uno in plastica/metallo (estremità della tibia).

A seconda dei casi anche la rotula può essere sostituita o ricoperta.

L’intervento serve ad alleviare il dolore dell’articolazione compromessa e usurata dall’artrite, e ad aumentarne la motilità. Di norma viene consigliato ai pazienti nei quali i sintomi della patologia non sono altrimenti controllabili (se, ad esempio, gli analgesici non hanno alcun effetto).

L’intervento richiede all’incirca un’ora e la durata media della degenza è di 5-10 giorni.

A parità di stato di salute post-operatorio vengono dimessi prima, in genere, i pazienti che non sono costretti a fare molte scale per entrare e uscire di casa, che possono contare sull’assistenza dei familiari e che svolgono una regolare attività lavorativa.

La ripresa dell’attività lavorativa è prevista, di norma, 3 mesi dopo dall’intervento ma molti – soprattutto chi svolge lavori sedentari – rientrano prima. Guidare è concesso, in media, dopo 8 settimane. Per quanto riguarda le scale, la maggior parte dei pazienti le gestisce senza grossi problemi nel giro di 1-2 settimane dall’intervento.
Dopo l’intervento il fisioterapista vi aiuterà a riacquistare la motilità del ginocchio; nei casi di grave rigidità articolare ciò potrebbe richiedere anche qualche mese.

Nessun intervento chirurgico è del tutto privo di rischi, e l’artroplastica di ginocchio non fa eccezione; per questo è importante che il paziente e i suoi familiari ne siano al corrente da subito. Tra le possibili complicazioni di questo tipo d’intervento figurano:

Problemi a carico dell’apparato urinario (che potrebbero richiedere l’applicazione di un catetere urinario)
Infezioni toraciche
Ileo paralitico (i movimenti peristaltici dell’intestino cessano per alcuni giorni)
Stipsi
Ulcere gastroduodenali
Stato confusionale (che in casi estremi può sfociare in psicosi)
Nausea e vomito
Dolore
Ritardo nella guarigione della ferita
Tra le complicazioni gravi (ma fortunatamente rare) dell’artroplastica totale è opportuno ricordare:

Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare (formazione di trombi, cioè coaguli di sangue, nell’arto e nel polmone)
Ictus/infarto
Infezione
Danno neurologico e/o vascolare
Fratture ossee
Mancata risoluzione dei sintomi (che, in alcuni casi, possono persino aggravarsi)

Nel 2000 sono stati impiantati, a livello mondiale, oltre 1,6 milioni di artroprotesi di ginocchio, nella maggior parte dei casi per riparare i danni provocati dall’artrite – una patologia che, secondo le stime, affligge 500 milioni di persone (un abitante del pianeta su sei (Fonte: Dorland’s Biomedical, The Worldwide Orthopaedic Market, 2001)

Per stabilire se possiate trarre effettivo beneficio da un’artroplastica di ginocchio, l’ortopedico vi farà una serie di domande atte a stabilire:

L’intensità del dolore
Se il dolore è tale da impedirvi di dormire
Quanto a lungo riuscite a camminare
Che cosa vi aspettate dall’intervento
Se il vostro fisico è in grado di sopportare l’anestesia e se avete l’età giusta per un’artroplastica
Se avete già tentato di tenere sotto controllo i sintomi con rimedi non chirurgici.

Se il dolore è lieve, se siete in grado di condurre una vita piena e attiva e/o non avete ancora tentato rimedi alternativi all’artroplastica quali analgesici, tutori (supporti imbottiti e più o meno rigidi per proteggere e sostenere l’articolazione), iniezioni o artroscopia (tecnica chirurgica mini-invasiva che consente di “lavare” il ginocchio), non siete candidati idonei ad un’artroplastica.

La fisioterapia può essere efficace nell’alleviare i sintomi dell’artrite, con effetti positivi che si protraggono anche per 1 anno; non si sono dimostrati di nessuna utilità, invece, bendaggi

Tutori

Con il termine “tutore” si indica una vasta gamma di sostegni che vanno dalla fascia elastica al massiccio supporto articolato ad alta tecnologia. Alcuni pazienti traggono giovamento dal tutore, anche se neppure le versioni tecnologicamente più raffinate si sono dimostrate in grado di alterare la meccanica del ginocchio o arrestare la progressione della malattia.

Analgesici e anti-infiammatori

Questi farmaci possono essere assunti sotto forma di pastiglie, gel, supposte o iniezioni; più o meno efficaci nel contrastare i sintomi della malattia, non sono però privi di effetti collaterali quali, ed esempio, l’ulcera gastrica.
Gli analgesici (o antidolorifici) permettono di tenere sotto controllo il sintomo doloroso. La condroitina solfato è facilmente reperibile in farmacia, non ha effetti collaterali e probabilmente è efficace quanto gli anti-infiammatori di sintesi.

Iniezioni intra-articolari

Le iniezioni intra-articolari di steroidi sono utili nell’alleviare i sintomi dell’artrite ma comportano dei rischi, primo fra tutti l’infezione (l’ago può veicolare agenti patogeni all’interno dell’articolazione, anche se la percentuale è di 1 caso su 50.000
Recentemente sono stati messi a punto nuovi materiali iniettabili in grado di alleviare i sintomi dell’artrite; l’acido ialuronico (nome commerciale Hyalgan o Synvisc) è uno dei “veterani” della categoria, anche se in Europa è diffuso relativamente da poco.
Le moderne tecniche chirurgiche, i materiali di nuova generazione e le terapie antibiotiche sempre più mirate fanno dell’artroplastica totale di ginocchio il trattamento d’elezione per l’osteoartrite e l’artrite reumatoide in fase avanzata. Nonostante la tecnica sia ormai ampiamente diffusa, molti chirurghi sono riluttanti ad adottarla nei soggetti giovani (< 60 anni d’età), in quanto non si conoscono ancora i risultati a 10-15 anni di distanza e molti pazienti lamentano dolore e scarsa funzionalità – la sopravvivenza a lungo termine della protesi è confermata da numerosi studi, ma solo nei soggetti in età avanzata; molti studi, inoltre, non prendono in debita considerazione elementi quali dolore e funzionalità.

Esistono vari tipi di protesi di ginocchio e di metodi per impiantarle.

Dai primi modelli a cerniera (rivelatisi ben presto inadeguati perché, oltre a piegarsi, il ginocchio ruota) si è passati ai modelli attuali senza cerniera che si limitano a ricostruire la superficie articolare e sfruttano i legamenti naturali del ginocchio per ottenere stabilità. Qualora i legamenti siano compromessi si ricorre a componenti stabilizzati che si sostituiscono, almeno entro certi limiti, ai legamenti stessi.

Il pericolo maggiore nell’artroplastica totale di ginocchio è rappresentato dall’usura del componente in plastica della protesi; per questo, al fine di ridurre al minimo il rischio senza compromettere la motilità dell’articolazione, alcuni tipi di protesi prevedono l’uso di superfici di scorrimento mobili (i cosiddetti “piatti mobili”).

La maggior parte dei modelli di protesi attualmente in uso sono stati introdotti da 10 anni a questa parte e, pertanto, dovremo aspettare ancora qualche anno prima di poter trarre conclusioni sui risultati a lungo termine.

Cemento

Le protesi di ginocchio possono essere fissate all’osso con o senza cemento. La maggior parte dei chirurghi tende ad usare il cemento su entrambi i versanti (lati) della protesi (femorale e tibiale) perché, praticità a parte, diversi studi hanno dimostrato che cementando il componente tibiale si ottengono risultati nettamente superiori. Ciononostante alcuni ortopedici preferiscono applicare il cemento su un solo lato, e altri non lo usano affatto.

Rotula

Anche per quanto riguarda la protesizzazione (ricostruzione) della rotula, l’approccio varia a seconda della scuola di pensiero: alcuni chirurghi la eseguono praticamente sempre, altri quasi mai, altri ancora solo nei casi di usura o compromissione grave. In generale si ritiene che protesizzando la rotula sia più facile eliminare il dolore, ma l’intervento non è privo di rischi – quali la frattura post-chirurgica dell’osso, ad esempio, e l’usura/cedimento del componente plastico. Anche in questo caso mancano risultati a lungo termine sufficientemente ampi che consentano di stabilire in maniera definitiva e inequivocabile se sia più vantaggioso protesizzare la rotula oppure no. Con la protesizzazione diminuisce il rischio che il dolore permanga anche dopo l’intervento, ma aumenta quello di dover intervenire nuovamente in un secondo tempo (revisione), cosa che potrebbe peraltro rendersi necessaria anche senza protesizzare la rotula, a causa del dolore permanente.

Conservazione/sacrificio dei legamenti

In condizioni normali muscoli, tendini e legamenti provvedono a garantire al ginocchio la necessaria stabilità. Alcuni tipi di protesi prevedono il sacrificio (il taglio) di alcuni legamenti, altri invece sono studiati apposta per trarre vantaggio dai legamenti presenti. Per il momento non è stato ancora possibile stabilire quale delle due soluzioni sia la migliore.

Dr. Giorgio Cassiani - Chirurgo Ortopedico