Sindrome del tunnel carpale

Sindrome del tunnel carpale

La Sindrome del Tunnel Carpale (stc) è una neuropatia molto frequente dovuta alla compressione del nervo mediano al polso nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale. Il nervo mediano fornisce la sensibilità alla faccia palmare del pollice, indice, medio e a metà dell’anulare e gli impulsi motori ad un importante muscolo del pollice.

Il tunnel carpale è un canale localizzato al polso formato dalle ossa carpali sulle quali è teso il legamento traverso del carpo, un nastro fibroso che costituisce il tetto del tunnel stesso,inserendosi, da un lato, sulle ossa scafoide e trapezio e dall’altro sul piriforme ed uncinato (ossa del carpo della mano).In questo “tunnel” passano strutture nervose (nervo mediano), vascolari e tendinee (tendini muscoli flessori delle dita).

La patogenesi occupazionale sembra essere la causa più frequente per lo sviluppo della Sindrome del Tunnel Carpale. E’ stata dimostrata un’ associazione con i lavori ripetitivi, sia in presenza (rischio più elevato) che in assenza di applicazione di forza elevata. E’ stato dimostrato che prolungati e/o ripetitivi movimenti di flesso-estensione del polso (in minor misura anche la flessione delle dita), provocano un aumento della pressione all’interno del tunnel carpale e che il ripetuto allungamento dei nervi e dei tendini che scorrono dentro il tunnel possono dar luogo ad una infiammazione che riduce le dimensioni del tunnel determinando la compressione del nervo mediano.

Anche malattie sistemiche possono essere associate alla Sindrome del Tunnel Carpale (es. diabete mellito, artrite reumatoide, mixedema, amiloidosi), come pure situazioni fisiologiche (gravidanza, uso di contraccettivi orali, menopausa), traumi ( pregresse fratture del polso con deformit articolari), artriti e artrosi deformanti.

Nelle fasi iniziali della patologia la Sindrome del Tunnel Carpale (stc) si manifesta con formicolii, sensazione di intorpidimento o gonfiore alla mano, prevalenti alle prime tre dita della mano e in parte al quarto dito (vedi figura), soprattutto al mattino e/o durante la notte; successivamente compare dolore irradiatesi anche all’avambraccio, sintomi definiti “irritativi”. Se la patologia si aggrava compaiono perdita di sensibilità alle dita, perdita di forza della mano, atrofia dell’eminenza thenar; sintomi “deficitari”.

La Sindrome del Tunnel Carpale presenta una significativa associazione con alcune attività lavorative. Ne risultano infatti più spesso colpiti gli addetti al settore manifatturiero, elettronico,tessile, alimentare, calzaturiero, pellettiero, come pure gli addetti al confezionamento pacchi, cuochi di albergo, gli addetti ai pubblici esercizi.

I disturbi sono caratterizzati da esacerbazioni notturne le cui cause sono sconosciute. Verosimilmente le cause sono molteplici: di notte il polso può rimanere a lungo iperflesso o iperesteso determinando così, come spiegato sopra, una maggiore pressione all’interno del tunnel carpale, con compressione del nervo mediano; la posizione sdraiata può ridistribuire i liquidi corporei con un aumento di questi agli arti superiori e quindi anche all’interno del tunnel carpale con conseguente aumento della pressione; il riposo stesso della mano non permetterebbe il drenaggio dei liquidi all’interno del tunnel carpale.

Per quanto riguarda la diagnosi, quando il paziente riferisce formicolio (parestesie) e/o dolore, spesso irradiato all’avambraccio, prevalentemente notturno o mattutino, la diagnosi di Sindrome del Tunnel Carpale è ritenuta la più probabile. Tuttavia è importante far effettuare l’esame obiettivo neurologico e l’esame EMG/ENG (elettromiografico/elettroneurografico).

L’esame obiettivo neurologico valuta la forza, i riflessi osteotendinei , la sensibilità e può avvalersi di tests clinici. I più conosciuti sono il test di Tinel e di Phalen. Nel primo si percuote con il martellino da riflessi sopra il tunnel carpale, il paziente dovrebbe avvertire una scossa nel territorio di innervazione del nervo mediano; nel secondo si flette o si estende la mano sull’avambraccio per un minuto, i pazienti dovrebbero avvertire l’insorgenza di formicolii o il peggioramento di questi. Comunque i tests possono dar luogo molto frequentemente a risposte false negative o false positive e pertanto sarebbe meglio non fidarsi troppo del risultato ottenuto.

E’ quindi consigliabile effettuare sempre un esame EMG/ENG. L’esame ENG elettroneurografico viene eseguito con elettrodi di superficie e piccole scosse elettriche e permette di valutare la velocità sensitiva (la prima ad essere alterata nella Sindrome del Tunnel Carpale), la velocità motoria , la latenza e l’ampiezza delle risposte sensitive e motorie del nervo, sollecitate dalla scossa elettrica.

Tuttavia per valutare adeguatamente la gravità della sindrome e per escludere compromissioni nervose a differenti livelli (ad esempio compressione cervicale) è necessario il completamento con esame EMG, eseguito utilizzando piccoli aghi che registrano l’attività muscolare.

Radicolopatie cervicali , plessopatie brachiali, polineuropatie in genere, possono frequentemente dar origine a sintomi che simulano una Sindrome del Tunnel Carpale e che solo un esame EMG/ENG correttamente ed interamente eseguito possono differenziare.
Quest’ultimo permette anche di classificare la gravità del danno (come riportato nella pagine principale). In Italia la Sindrome del Tunnel Carpale (stc) viene classificata in sei livelli di gravità: 1° negativo = solo segni clinici con esame negativo; 2° minima; 3° lieve; 4° media; 5° grave; 6° estrema atrofia eminenza thenar).

Da ricordare che in alcuni pazienti la Sindrome del Tunnel Carpale può essere molto fastidiosa anche al 1° grado di malattia, con esame EMG/ENG negativo.
La diagnosi di Sindrome del Tunnel Carpale non è pertanto generalmente difficile, se l’iter diagnostico è completo.

Solitamente in assenza di trattamento o di cambiamento dell’attività lavorativa, la Sindrome del Tunnel Carpale tende ad aggravarsi negli anni. Tuttavia in alcuni pazienti rimane stazionaria nel tempo. L’esperienza clinica dimostra che durante i periodi freddi la sintomatologia si esacerba e migliora durante i periodi caldi, pur non modificandosi la gravità della patologia.

La terapia della Sindrome del Tunnel Carpale (stc) può essere conservativa o chirurgica. Secondo le indicazioni dell’American Accademy of Neurology (AAN,1993), il trattamento conservativo è da tentare se non ci sono deficit della forza o della sensibilità o severe anomalie all’esame EMG/ENG. E’ importante, comunque, non operare il paziente troppo tardi , in quanto possono permanere esiti; il paziente in terapia conservativa deve pertanto essere controllato.

Talvolta è sufficiente cambiare modalità di svolgimento dell’attività lavorativa per avere un miglioramento. Si avvale di: ultrasuoni, ionoforesi, laser, che possono migliorare i sintomi , ma non agiscono sulla causa della Sindrome (ripetute e prolungate flesso-estensioni del polso); farmaci antinfiammatori non steroidei, hanno scarsa efficacia, farmaci steroidei, hanno efficacia limitata nel tempo; infiltrazioni efficaci sui sintomi, ma con due grossi “effetti collaterali”: un dimostrato danno fibrotico del nervo e il rischio che il paziente posticipi troppo l’intervento con esiti permanenti; stecche per il polso (splint) efficaci, ma poco tollerate, solitamente usate solo di notte e che pertanto non incidono sulla causa della sindrome.

L’intervento prevede la sezione del legamento traverso del carpo (tetto del tunnel carpale), talvolta associata a una neurolisi. Può essere effettuato con tecnica tradizionale o endoscopica, in anestesia locale o brachiale, mediamente con convalescenza di circa venti giorni, un po’ più breve se effettuato in via endoscopica, tuttavia non sembrano esserci criteri univoci per scegliere l’uno o l’altro tipo di intervento. La convalescenza è solitamente compresa fra 2 e 4 settimane.

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Sindrome del canale del carpo

La sindrome del canale del carpo o sindrome del tunnel carpale, è di gran lunga la più conosciuta e la più frequente.
Questa sindrome canalicolare è dovuta alla compressione del nervo mediano nel suo passaggio attraverso il canale del carpo.
Essendo il canale carpale una struttura osteo-fibrosa inestensibile, ogni aumento di volume delle strutture che vi passano e, per conseguenza, della tensione che si determina nello stesso, costringe il nervo contro il legamento trasverso anteriore. La compressione del nervo favorisce una stimolazione, inizialmente irritativa e successivamente compressiva, variabile in dipendenza del suo tipo e della sua durata.

Ricordi anatomici
Il canale carpale è formato da strutture osteo-fibrose. Medialmente è limitato da un sepimento verticale che lo separa dal canale di Guyon, in cui decorre il nervo ulnare, e, lateralmente, dalla tuberosità dello scafoide e dal tubercolo del trapezio.
La parte anteriore di tale formazione anatomica è formata dal legamento trasverso del carpo. Al suo interno il nervo mediano decorre fra il flessore superficiale e profondo delle dita ed il flessore lungo del pollice.
Per quanto riguarda la sensibilità, il nervo mediano innerva la porzione radiale del palmo e la superficie palmare di pollice, indice e medio e può anche innervare la superficie dorsale delle falangi terminali di queste stesse dita. La zona di innervazione più pura del mediano è la superficie palmare del polpastrello dell’indice.

Etiopatogenesi
Numerosi sono i fattori responsabili di alterazioni strutturali del canale carpale che possono provocare la compressione del nervo mediano.
In questa sindrome canalicolare possono essere distinte, come dicevamo, lesioni del nervo dovute a cause note o evidenti, a cause ignote o idiopatiche e ad ipertrofia della guaina sinoviale.
Le cause note della lesione nervosa sono dovute ad eventi traumatici al polso, presenza di neoformazioni e anomalie muscolari.
L’ipertrofia della guaina sinoviale, in misura più o meno marcata, è un reperto operatorio macroscopico che si ritrova quasi costantemente.
In ultima analisi, le cause di compressione del nervo mediano al polso si possono suddividere fondamentalmente in due grossi gruppi.
Cause che determinano una riduzione della capacità del tunnel carpale e cause che determinano un eccessivo volume del contenuto del tunnel stesso.

A) Riduzione di capacità del tunnel carpale.

l. Restringimento del retinaculum dei flessori (che si verifica in corso di processi flogistici).
2. Riduzione di capacità del tunnel carpale, in conseguenza di consolidamento in cattiva posizione o di callo osseo esuberante in fratture di polso.
3. Compressione del contenuto nelle escursioni estreme del polso, sia in flessione che in estensione.
4. Acromegalia (attribuita ad alterazioni ossee).

B) Eccessivo volume del contenuto.

l. Lesioni infiammatorie o degenerative (tenosinoviti, gotta, gangli sinoviali, etc.)
2. Anomala inserzione del palmare gracile.
3. Osteofiti, cicatrici associate a lesioni tendinee.
4. Malattie neoplastiche.

Quadro clinico
Dal momento che la diagnosi di questa sindrome viene formulata, in gran parte, in dipendenza della fase evolutiva della patologia e dal tipo di compressione del nervo, appare molto importante conoscerne bene i sintomi.
La sintomatologia è caratterizzata da: dolore, parestesie, turbe della sensibilità oggettiva, riduzione della forza di prensione, alterazione del trofismo dei piccoli muscoli della mano. Si hanno perciò tre tipi di turbe:
A) Turbe sensitive
B) Turbe motorie
C) Turbe trofiche.
All’inizio, in una prima fase, si hanno solo dei disturbi irritativi, in una seconda fase esiste la compressione con deficit nervoso. Nello stadio terminale, esiste una vera e propria paresi o paralisi del nervo. Si hanno quindi tre fasi: una irritativa, una sensitiva, ed una paralitica.

Fase irritativa
In questa prima fase i disturbi soggettivi predominano su quelli obiettivi. E’ essenzialmente dominata dalla sintomatologia dolorosa, prevalentemente notturna. Sono riferite anche disestesie che spesso si accompagnano al dolore; tali sintomi non si presentano in tutto il territorio d’innervazione del mediano, ma solo in parte di esso: distalmente al 1° e 2° dito o 1° e 3° dito o addirittura solo al pollice, prossimalmente all’avambraccio ed alla spalla. Come dicevamo, la sintomatologia, prevalentemente notturna, spesso è d’intensità tale da impedire il sonno.
In questa fase il paziente riferisce improvvise insufficienze, tanto da fargli sfuggire di mano gli oggetti, anche di poco peso. Frequentemente, al risveglio mattutino, è presente una sensazione di torpore alla mano, che rende difficili i movimenti fini delle dita od impaccia i movimenti ai gradi estremi.
In questi casi, all’ispezione, si repertano tumefazione e succulenza dei tessuti, in corrispondenza dei tendini flessori, che iniziano quattro dita prossimalmente al legamento trasverso del carpo.
Sempre presenti sono poi la ricerca del segno di Tinel al carpo e l’iperpatia dei muscoli dell’eminenza thenar.
In questa fase è anche positivo il test di Phalen (presenza di parestesie, mantenendo flesso, per circa 1 minuto, il polso del paziente) che riproduce i sintomi della sindrome del tunnel carpale. Il trofismo della muscolatura dell’eminenza thenar è generalmente normale; talvolta è possibile rilevare iniziale ipotrofia del muscolo opponente.
Non si apprezzano alterazioni della sensibilità termo-dolorifica e tattile, né della cute, né dei suoi annessi.
All’iperestensione ed alla flessione del polso, la sintomatologia parestesica ed algica tende notevolmente ad aumentare per la compressione delle formazioni nervose e tendinee fra il legamento trasverso del carpo e le formazioni ossee.

Fase sensitiva
Nella fase sensitiva o sensitivo-motoria, il quadro clinico del deficit del nervo mediano, dal punto di vista dell’obiettività soggettiva, è praticamente sovrapponibile a quello della fase irritativa.
L’unica differenza soggettiva è che i disturbi sono presenti anche durante il giorno e quindi sono caratteristicamente continui.
Clinicamente si rileva lieve tumefazione, a monte del legamento trasverso del carpo, per tenosinoviti dei flessori; mentre l’ipertrofia dei muscoli dell’eminenza thenar, le parestesie e l’ipoestesia termo-dolorifica, sul territorio del mediano, sono di rilievo costante. Esiste in questa fase una riduzione più o meno importante della forza di opposizione del pollice ed una difficoltà nell’esecuzione dei movimenti di precisione.
La pressione digitale sui muscoli dell’eminenza thenar risveglia dolore.
All’ispezione è ben visibile la marcata ipotrofia della muscolatura dell’eminenza thenar.
All’esame neuroelettrico si evidenziano ipovalidità e ipoeccitabilità alla faradica dei muscoli flessore breve del pollice, abduttore breve ed opponente del pollice.

Fase paralitica
Nella fase tardiva o paralitica, il quadro clinico è caratterizzato da riduzione o scomparsa del dolore con persistenza delle parestesie o segni di paralisi motoria.
Obiettivamente, all’ispezione, si rileva la pressoché scomparsa della muscolatura dell’eminenza thenar, responsabile dell’ipotrofia muscolare più o meno marcata.
Oltre all’avvallamento dell’eminenza thenar, si riscontrano alterazione degli annessi cutanei, con distrofia delle unghie, e allineamento del pollice con le altre quattro dita (mano di scimmia).
L’esame muscolare mette in evidenza la paresi o la paralisi del muscolo opponente e dell’abduttore breve del pollice, per la costante abolizione dell’opposizione del pollice alle altre dita.
I disturbi sensitivi sono alquanto variabili, specie per la sensibilità dolorifica. La perdita di questa forma di sensibilità può limitarsi alle falangi terminali dei 2° e 3° dito. L’ineccitabilità alla stimolazione faradica dei muscoli innervati dal nervo mediano, è un reperto che si evidenzia costantemente.

Appare importante determinare correttamente la fase clinica di questa sindrome, perché la sua precisazione ci consente di stabilire correttamente il tipo di trattamento e ci orienta già sulle lesioni che verranno evidenziate nell’intervento chirurgico.

Trattamento
Il trattamento della sindrome del tunnel carpale dipende essenzialmente dalla fase clinica, riservando solo alla prima fase il trattamento conservativo; nella seconda il trattamento chirurgico è consigliabile il più precocemente possibile, mentre è d’obbligo nella fase paralitica.

Fase irritativa
Nella fase d’irritazione del nervo senza il rilevamento di deficit, come accennavamo, è di rigore il trattamento conservativo.
Esso consta della terapia farmacologica generale, fisioterapica ed infiltrativa.
Nella terapia medica per via generale vengono usati farmaci antinfiammatori di sintesi, antinevritici e vitamine del gruppo B associati a riposo ed all’allontanamento, per quanto possibili, dal freddo e dall’umidità.
In associazione alla terapia medica generale, è possibile mettere completamente a riposo la parte confezionando una stecca gessata per circa 15 giorni.
La terapia fisioterapica consta dell’elettroanalgesia, utilizzando essenzialmente la T.E.N.S. e le correnti diadinamiche.
Infine può essere utilizzata la terapia farmacologica per via locale con infiltrazioni di corticosteroidi ed anestetici locali lungo il decorso del nervo.
Molti Autori ritengono questa metodica negativa, perché il beneficio del trattamento è solo sintomatico e temporaneo. Il trattamento infiltrativo merita una riflessione: perché se, infatti, attutisce temporaneamente il dolore, può danneggiare il nervo; inoltre, se viene ripetuto più volte, è responsabile di aderenze tendinee che si evidenziano costantemente quando si pratica la sinoviectomia. In ultima analisi, bisogna considerare che, se diviene indispensabile ricorrere all’intervento chirurgico per aggravamento della sindrome, il cortisone rende più difficile la guarigione per prima della ferita operatoria.
Quindi il trattamento infiltrativo è sintomatico e temporaneo, per cui si deve utilizzare solo ed esclusivamente in casi di controindicazione operatoria.

Nelle ultime due fasi di questa sindrome, il trattamento medico, fisioterapico ed ortopedico non danno risultati, per cui è consigliabile ricorrere, il più precocemente possibile, al trattamento chirurgico. Il ritardo nell’intervenire porta ad un recupero incompleto del deficit e ad un prolungamento del tempo di recupero post operatorio.
Dopo l’intervento, è utile applicare una stecca gessata per un breve periodo di tempo. Una volta eseguita la decompressione chirurgica, il deficit del mediano tende a regredire, per cui questi casi non necessitano di trattamento medico o fisioterapico prolungato. In questo modo, alcuni Autori hanno proposto un trattamento simile alla fase irritativa, con l’aggiunta di gangliosidi e fosfatidi, per un breve periodo di tempo.
Nel caso ci sia stato un deficit della muscolatura dell’eminenza thenar, è stato proposto un trattamento fisioterapico mediante la stimolazione di questi muscoli.

Considerazioni conclusive
Appare evidente che la remissione dei disturbi soggettivi ed il ripristino del trofismo, della validità muscolare e della sensibilità è direttamente proporzionale al tempo trascorso dall’inizio della sintomatologia al momento della diagnosi ed alla gravità del deficit. L’intervento chirurgico deve essere eseguito il più precocemente possibile.
Dopo l’intervento, i disturbi soggettivi regrediscono dopo 20-30 giorni, mentre il recupero del deficit motorio è direttamente proporzionale, sia quantitativamente che, per quanto riguarda il tempo, alla gravità del deficit ed al tempo intercorso dall’inizio della sintomatologia. In ogni modo esso varia da 1 a 8 mesi.
In conclusione, tenendo in considerazione questi fatti, rimane di fondamentale importanza porre tempestivamente una corretta diagnosi.

Dr. Giorgio Cassiani - Chirurgo Ortopedico