Sindrome di De Quervain

sindrome De Quervain

E’ una tenosinovite stenosante dei tendini abduttore lungo ed estensore breve del pollice della mano nel punto di passaggio sul processo stiloideio del radio, a livello del primo compartimento estensore dorsale; prende nome da Fritz De Quervain, un ortopedico svizzero che la descrisse nel 1895.
I due tendini interessati decorrono molto vicini e formano uno dei margini della fossetta visibile alla radice del pollice, detta “tabacchiera anatomica” poiché un tempo qui veniva depositato il tabacco da fiuto.

EPIDEMIOLOGIA
L’affezione è più comune nella donna che nel maschio e si manifesta fra la terza e la quinta decade di vita, molto spesso compare a carico della mano dominante, quella che in realtà si usa di più nelle attività lavorative o sportive con i movimenti o le posizioni del polso favorenti la sua insorgenza.
Si riscontra molto spesso in soggetti che eseguono ripetuti movimenti di pinza con il pollice o trascorrono lungo tempo con il polso in posizione flessa. Frequentemente, coloro che ne sono colpiti, hanno eseguito di continuo movimenti che non sono abituali per il proprio polso in corso di attività lavorative o più spesso per hobby (per esempio la tinteggiatura o la lucidatura), è prodotto di attività occupazionali che richiedano frequentemente il ripetuto movimento di fare autostop col polso specie se vengono adoperati utensili. Questo determina la frizione tra tendini, guaina e processo stiloideo del radio responsabile della sinovite. Sicuramente sono più esposti coloro che, per mansioni lavorative, sono addetti ad attività di macellazione e sezionamento di bestiame, potatura oppure utilizzo di strumenti manuali, pennelli o pinze; ovviamente ne sono colpiti i muratori, imbianchini, giardinieri o meccanici e quanti altri utilizzino questi arnesi. Occorre ricordare parimenti le ricamatrici, le dattilografe e gli addetti ai videoterminali (negli U.S.A. spesso la malattia viene indicata come “malattia da mouse”).
A proposito del mal di mouse che, a causa dell’esponenziale espansione dei computer, ha fatto si che i casi si moltiplicassero comprendendo non solo gli utilizzatori professionali ma anche gli hobbisti. Bisogna ricordare come i continui movimenti per spostare il mouse (soprattutto se il gomito non è appoggiato) inducano l’abduttore lungo e l’estensore breve del pollice ad un’infiammazione congiuntamente alla loro membrana di scorrimento. Ecco perché è molto importante consigliare a quanti si avvicinino all’uso del computer a tenere il gomito ben appoggiato su di una superficie.
Una menzione particolare va fatta per di più per le giovani mamme che tengono a lungo il neonato in braccio, infatti spesso si recano dal medico perché, inspiegabilmente a loro modo di vedere, hanno sviluppato questa fastidiosa sintomatologia dopo la nascita del neonato. Fra gli sportivi occorre ricordare quanti facciano uso di racchette come i tennisti, i pongisti o i golfisti; ma anche i pianisti che, pur non adoperando alcun utensile, effettuano per suonare i ripetuti movimenti indicati a carico del polso.
Tali movimenti distendono i tendini interessati determinando l’infiammazione ricordata cui, solitamente, risulta dolore e difficoltà nei movimenti del polso.

ETIOLOGIA
L’etiologia rimane incerta anche se pare correlata ai ricordati fenomeni di frizione fra i tendini, la guaina fibrosa ed il sottostante solco osseo creato dai movimenti del pollice e del polso. I ripetuti microtraumatismi danno luogo a quello che viene descritto dagli autori anglosassoni come “chronic trauma”, sono proprio loro a far si che s’instauri la flogosi e la loro continua presenza ne perpetua i procedimenti dando luogo alla caratteristica stenosi della guaina tendinea.
Con il tempo e il ripetersi degli episodi infiammatori lo spazio per lo scorrimento dei tendini diventa via via più ristretto, infatti l’infiammazione che ne consegue provoca ispessimento e stenosi della guaina sinoviale del primo compartimento dei reticula estensori (ligamento carpale dorsale).

QUADRO CLINICO
Questa malattia provoca la comparsa di dolore al di sopra del processo stiloideo del radio, dolore che s’irradia prossimalmente all’avambraccio e distalmente al pollice.
Per evidenziare la presenza di una tendinite a questo livello bisogna invitare il paziente ad assumere con la mano la posizione dell’autostoppista, con pollice rivolto lateralmente. Quando il paziente assume tale posizione i tendini che passano attraverso il primo compartimento dorsale divengono chiaramente visibili; tali tendini sono responsabili dell’estensione del pollice e della deviazione radiale del polso.
In alcuni casi il dolore compare improvvisamente dopo uno strappo a carico del polso. Il dolore esacerbato dall’utilizzo della mano gradualmente s’intensifica e può, talvolta, essere causa di una considerevole disabilità.
I dolori infatti possono essere così accentuati dai movimenti del polso e del dito, tanto che frequentemente è difficile eseguire gesti banali quali il girare una chiave in una serratura “dura”.
Obiettivamente si riscontra la presenza di una zona edematosa, alla palpazione si rileva una marcata iperestesia al di sopra del processo stiloideo del radio ed è possibile evidenziare un ispessimento della guaina fibrosa con un crepitio che possono essere rilevati lungo la guaina tendinea. L’abduzione contro resistenza può indurre ed esacerbare il dolore.
Il test di Finkelstein, aumento del dolore alla flessione ulnare passiva del polso, è positivo.
Per eseguire tale test il pollice del paziente è tenuto a stretto contatto con il palmo della mano e il polso è deviato ulnarmente. Se presente l’infiammazione tendinea, la manovra determina la comparsa di un dolore intenso a livello della regione dello stiloide radiale e del primo compartimento estensore del polso.

TRATTAMENTO
Il trattamento consiste, innanzi tutto, nella sospensione delle attività che possano favorire l’infiammazione e far insorgere il dolore. L’applicazione di una borsa di ghiaccio sul processo stiloideo del radio (l’eminenza ossea del polso dove passano i tendini interessati), può altresì ridurre la flogosi diminuendo la sintomatologia dolorosa.
Può essere utile l’applicazione di uno splint removibile allo scopo di immobilizzare il polso e prevenire l’insorgenza di un’ulteriore irritazione e infiammazione.
E’ indicato sottoporre il paziente, nella prima fase, a trattamento fisioterapico mediante ultrasuoni e/o elettroanalgesia con ionoforesi, diadinamiche o T.E.N.S. I farmaci antiflogistici, somministrati per via generale, avranno qualche possibilità di successo soltanto in questa fase iniziale.
Nei casi più importanti invece il dolore potrà essere alleviato, ad opera dello specialista, solo dalla somministrazione per via topica di cocktails di anestetici e farmaci antiflogistici mediante mesoterapia mirata con F.A.N.S. oppure da farmaci corticosteroidei che dovranno essere iniettati all’interno della guaina tendinea per via infiltrativa.
In dipendenza del grado di flogosi, se importante, è poi possibile confezionare un apparecchio gessato di avambraccio, polso e pollice per un mese circa lasciando, eventualmente, una finestrella per il trattamento infiltrativo.
L’intervento chirurgico si esegue soltanto in caso di fallimento del trattamento medico o fisioterapico oppure per controindicazioni varie.
Pertanto, se il trattamento conservativo ha avuto insuccesso o nei casi cronici e recidivanti, la decompressione chirurgica della guaina tendinea rappresenta l’intervento più ovvio e curativo che potrà essere attuato dallo specialista ortopedico.
Le complicanze a tale procedura chirurgica saranno:
· Assenza di completa liberazione tendinea;
· i neuromi o la nevrite del n.radiale;
· le aderenze tendinee;
· le cicatrici cheloidi.

Se la patologia non è curata, è stata notata un’evoluzione in rizoartrosi (artrosi della base del pollice).
La prognosi è eccellente.

Dr. Giorgio Cassiani - Chirurgo Ortopedico