Sindromi canalicolari di caviglia e piede

Piede e caviglia

Sindrome di Civinini-Morton

Neuropatia degenerativa su base meccanica che interessa in particolare il terzo nervo interdigitale comune. È però possibile una localizzazione anche negli spazi vicini, nel secondo in particolare.
La prima descrizione si deve al dr Filippo Civinini di Pistoia pubblicata nel 1835; il dr T. G. Morton ne scrive “solo” nel 1886. È perciò corretto rendere giusto merito al dr. Civinini nell’attribuzione della patologia. I nervi digitali comuni decorrono distalmente nel tunnel intermetatarseo costituito: dorsalmente dal legamento intermetatarseo trasverso; plantarmente dal legamento intermetatarseo superficiale, in dietro, dal legamento trasverso interdigitale in avanti; ai lati i tendini flessore lungo e breve delle dita sovrapposti e racchiusi nella guaina comune con l’interposizione dell’espansione della porzione intermedia della fascia plantare.

Si associa spesso alle seguenti patologie:
Alluce valgo

Griffe delle dita.

Dolore spontaneo nevralgico tra III e IV testa metatarsale, irradiato alle facce contrapposte di 3º e 4º dito;

Insorgenza acuta accessuale durante una camminata o per stazione eretta protratta, soprattutto calzando scarpa a pianta stretta;

Risoluzione del dolore togliendo la scarpa e massaggiando la zona dolente. È anche definita “malattia delle vetrine” perchè chi ne è affetto con la scusa di soffermarsi davanti ad una vetrina cerca di sfilarsi la scarpa per trarne sollievo
Obiettivamente su ha dolore vivo alla pressione mirata in sede retrocapitale, nello spazio intermetatarsale interessato; Incostante positività del Lasègue del dito (flessione dorsale di 3º e 4º dito); Ipoestesia “a pagina di libro” delle dita corrispondenti; ipoestesia plantare localizzata alla base delle dita nello spazio intermetatarsale; Eventuale sensazione di scatto nello spazio intermetatarseo. Frequente l’insuccesso dei trattamenti medico, fisioterapico, infiltrativo (per quest’ultimo possibile atrofia degli interossei quale complicanza), ortesico.
Di conseguenza si ricorre spesso al tTrattamento chirurgico:
– NEURECTOMIA comprendente il tratto distale del n. interdigitale comune e i due rami digitali di biforcazione. Anche quando macroscopicamente il nervo si mostri apparentemente normale nella morfologia è preferibile ricorrere a neurectomia. Vie d’accesso

Dorsale longitudinale nello spazio intermetatarseo: prevede la sezione del legamento intermetatarseo trasverso per poter effettuare la neurectomia;

Plantare longitudinale: è esposta a rischio di cicatrice dolorosa;

Plantare trasversale: si esegue in prossimità delle pieghe di flessione digito-plantari, estesa dal 2º al 4º spazio intermetatarsale.
Vantaggi:

Consente l’esplorazione dei rami contigui eventualmente coinvolti nella patologia.
Evita la sezione del legamento intermetatarseo trasverso.
La cicatrizzazione avviene in zona non sottoposta a carico.
Sindrome del Tunnel Tarsale

La sindrome del tunnel tarsale mediale si caratterizza per sofferenza compressiva, al passaggio nel tunnel tarsale, del nervo tibiale posteriore e dei rami terminali da esso originati, nervo pIantare mediale, nervo pIantare laterale, ramo calcaneale.
Il tunnel tarsale mediale è una formazione osteofibrosa costituita da un tratto retromalleolare che corrisponde in profondità al bordo posteriore del malleolo tibiale ed all’astragalo ed in superficie al legamento anulare interno ed un tratto sottomalleolare delimitatato in profondità dal calcagno ed in superficie dall’adduttore dell’alluce. Il nervo, che in corrispondenza del canale si divide nei due rami plantari, è accompagnato dal fascio vascolare. Appena prossimalmente all’ingresso nel canale origina il ramo calcaneale.
Tenosinoviti del flessore dell’alluce, del flessore comune delle dita o del tibiale posteriore, fratture del calcagno, cisti, ectasie venose, fibrosi del legamento anulare possono essere motivo di restringimento del canale e di conseguente sofferenza dei rami nervosi.
Il quadro clinico si caratterizza per dolori e parestesie a tipo formicolio e bruciore nel territorio dei nervi plantari: mnemonicamente la distribuzione del n .plantare mediale corrisponde al nervo mediano della mano e il pIantare laterale all’ulnare. Caratteristica della sintomatologia dolorosa e disestesica l’assenza di correlazione con il carico, potendo insorgere a riposo o di notte. Può esserci griffe delle dita per ipovalidità dei muscoli interossei innervati da rami dei n. plantari. Sono presenti alterazioni della sensibilità cutanea corrispondenti alla distribuzione dei nervi.
Talora la sindrome del tunnel tarsale si può manifestare essenzialmente come tallonite, per prevalente interessamento del ramo calcaneale: è quindi importante sospettarla sempre nel caso di sintomatologia dolorosa calcaneale, anche quando l’immagine radiografica mostri calcificazione inserzionale della fascia (= sperone calcaneale).
Obiettivamente si ricerca il dolore alla palpazione in sede retro/sottomalleolare e le eventuali irradiazioni; la percussione con martelletto delle suddette zone risveglia la sintomatologia (segno di Tinnel)
Anche in questo caso la diagnosi è prima di tutto clinica: TAC o RMN possono precisare alterazioni del tunnel o del suo contenuto o di formazioni vicine; l’elettromiografia deve valutare oltre all’attività motoria dei muscoli intrinseci, la stimolazione motoria e la conduzione sensitiva. Un’ eventuale negatività però non esclude la presenza della patologia in caso di sintomi clinici ben definiti.
La terapia prevede utilizzo di farmaci neurotrofici e di FANS con cicli protratti per tempi lunghi; è possibile associare terapie fisiche quali TENS, Laser. L’ insuccesso di tali cure dopo trattamenti di almeno sei mesi pone indicazione a trattamento chirurgico: si sezionano il legamento anulare mediale e l’anello dell’ adduttore dell’ alluce, si effettua lisi dei rami nervosi. Sono possibili recidive per inglobamento cicatriziale.

Dr. Giorgio Cassiani - Chirurgo Ortopedico